Agenda de eficiência para o SUS

Por: Adriane Cruz Em: Edição 18, Matéria de Capa

Em tempos de crise, gestores buscam aumentar a produtividade dos escassos recursos da saúde e obter ganhos de eficiência e de qualidade na gestão do Sistema Único de Saúde

Nos últimos anos, o Sistema Único de Saúde (SUS) vem atravessando mudanças que interferem diretamente em seu funcionamento, como as transições demográficas, nutricionais, tecnológicas e epidemiológicas tão intrínsecas ao cuidado à saúde. Soma-se a esse cenário adverso o financiamento da saúde, ainda mais ameaçado por conta da crise que aflige todos os setores do país, e as “novas doenças”, que despertam o temor da população e direcionam a atenção da mídia e até mesmo de organismos internacionais para a administração da saúde pública brasileira.

Passados 27 anos desde a implantação do SUS, estudiosos e gestores do sistema que foi criado em tempos de combate a doenças agudas deparam-se com a necessidade de repensarem o seu modelo de atenção. “É preciso ressaltar as conquistas do SUS, o que éramos e aonde chegamos, sabendo que as circunstâncias que nos trouxeram à atual situação da saúde pública brasileira justificam uma nova atitude. É grande o esforço para se fazer o que é feito e para conseguir resultados com o recurso existente, o que não quer dizer que não temos de perseguir a eficiência”. É o que defende o especialista em Planejamento de Sistema de Saúde Eugênio Vilaça Mendes.

Autor de livros que tratam da necessidade, da importância e do sucesso da mudança no modelo de atenção à saúde, Vilaça é responsável pela consultoria e pelo acompanhamento em diversos estados e municípios que resolveram arregaçar as mangas e deixar para trás as amarras históricas e conceituais que os impediam de lidar com os problemas e de enxergar soluções para o sistema público de saúde brasileiro. Para ele, questões que cotidianamente são retratadas como caos na saúde, como as filas intermináveis e a atenção às doenças crônicas – que, ao contrário do século passado quando as condições agudas prevaleciam, hoje representam grande parte do cuidado, demandando mais tempo, recursos humanos e financeiros e educação permanente dos profissionais e da população –, podem ser resolvidas com a devida organização do SUS em Redes de Atenção à Saúde (RAS) coordenadas pela Atenção Primária à Saúde (APS).

Segundo Vilaça, para dar conta das questões estruturantes que representam as maiores mazelas do SUS, é preciso promover mudanças tanto no modelo de atenção à saúde, quanto nos modelos de gestão e de financiamento do sistema. “Felizmente o SUS construiu uma base normativa forte e definiram-se algumas Redes de Atenção à Saúde prioritárias. É preciso continuar o processo de construção dessas redes na prática social que, conforme atestam as evidências de outros países, é complexo e demorado”, explica.

Além de custar muito caro, fazer saúde é extremamente complexo e carece do domínio de diversas áreas de conhecimento e de um tanto de experiência administrativa. Ao observar o funcionamento de uma unidade de saúde, básica ou não, muitas vezes não somos capazes de mensurar a imensa e robusta engrenagem que há por trás dela. Isso sem contar a legislação da saúde, composta por normativas elaboradas e pactuadas entre os gestores para estabelecer suas devidas atribuições e responsabilidades. A gestão da saúde é composta por processos de trabalho com naturezas jurídica, administrativa, financeira, de pessoal e outras tantas que são imprescindíveis para que a devida atenção seja ofertada à população. Cabe ressaltar que, em tempos de crise, essas inúmeras ações requerem muito mais planejamento e inovação.

Para Eugênio Vilaça, esse movimento da gestão rumo à eficiência e à maior qualidade também precisa do apoio da sociedade, pois trata-se de um projeto de longo prazo que depende, de um lado, de que a população compreenda que o SUS precisa de mais recursos e, de outro, que os gestores assumam o aumento da produtividade desses recursos. Eugênio explica que o SUS de fato necessita de mais dinheiro e ressalta que historicamente nenhum governo incrementou os recursos da saúde, independentemente de partido político. E argumenta que é preciso levar em conta que a parcela da população que se beneficia fortemente do SUS muitas vezes não tem condições de se organizar e de vocalizar politicamente diante do Congresso Nacional, exigindo que a saúde seja mais bem financiada. “Diferente de um deputado ou senador sueco ou inglês, por exemplo, que quando discute o orçamento da saúde do seu país sabe que está discutindo o sistema que atenderá a ele próprio e a seus filhos, no Brasil os políticos discutem o sistema para os pobres, já que aqueles têm o seu sistema privado. No máximo, preocupam-se em discutir emendas que, no geral costumam ser ineficientes e sua grande maioria pode ser vislumbrada na ineficiência de escala”.

Essa temática está no cerne do debates realizado pelos secretários estaduais de saúde na assembleia do CONASS ocorrida no dia 24 de fevereiro, em Brasília, que contou a participação de Eugênio Vilaça. Em sua apresentação, ele apontou a necessidade de otimizar a utilização dos recursos existentes, mesmo que estes não correspondam à real necessidade, apostando que a eficiência dos gastos se dará com mudanças estruturais, resultando na melhoria da qualidade dos serviços de saúde no país. É com foco na organização dos serviços e na observação das ineficiências, sejam elas técnicas, de escalas ou alocativas, que o CONASS está trabalhando questões como a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e a estruturação da Atenção Primária à Saúde (APS) e da Atenção Especializada, reiterando que as ações administrativas precisam ser simplificadas a fim de que se desdobrem na valorização de instrumentos de planejamento, resultando em maior eficiência. Essas ações, também conhecidas como atividades-meio, vão desde a contratação de recursos humanos até a aquisição de medicamentos e de insumos, sendo que esta aquisição se desdobra em uma logística robusta – licitação, estocagem e distribuição.

As assessoras técnicas do CONASS, Lourdes Lemos e Ana Paula Soter explicam que as secretarias têm modelos administrativos distintos, sendo que a grande maioria tem o que se chama de estrutura descentralizada de saúde, na qual a principal atividade administrativa é a contratualização de serviços, ou seja, ela quase não tem rede própria e o peso administrativo dessas secretarias é elaborar contratos e acompanhar o cumprimento de suas metas. Outras secretarias têm toda ou grande parte da rede própria e consequentemente imensa estrutura de recursos humanos e grande volume de licitação para compra de serviços e de equipamentos. Em ambos os modelos administrativos, é grande a responsabilidade e o peso tanto na administração quanto da Vigilância Sanitária, que são os dois principais braços das secretarias. “O cuidado que se deve ter é para que o esforço despendido com os contratos, sejam eles contratualizados ou da rede própria, não tirem o foco da atenção à saúde ofertada à população”, alerta Lourdes Lemos.

A gestão financeira também é um grande desafio, uma vez que o administrador deve saber como, quando e com o que gastar. “É importante mergulhar em cada um desses processos e, se for preciso, refazer fluxos  e cronogramas de acordo com a responsabilidade de cada setor para dar mais efetividade a essas ações”, destada Ana Paula Soter.

O CONASS está trabalhando com foco nas propostas do Seminário para Construção de Consensos, realizado em julho do ano passado, para o desenvolvimento do Programa de Apoio às Secretarias Estaduais de Saúde, que começará no mês de maio, conforme explica o coordenador técnico do Conselho, René Santos. “Instituímos grupos tarefa em áreas específicas (box abaixo) cujos conteúdos técnicos serão concluídos até abril a fim de nortear as ações de apoio que se darão em seguida. Além disso, será realizado, também em abril, um seminário para discussão dos temas referentes à agenda de eficiência para o SUS”.

1. Administrativa,Orçamentária/Financeira e Planejamento 2. Atenção Ambulatorial Especializada 3. Atenção Hospitalar 4. Assistência Farmacêutica 5. Regulação 6. Gestão e Governança 7. Organização da Atenção Primária á Saúde

Segundo o presidente do Conselho, João Gabbardo dos Reis, os encaminhamentos desse debate devem servir de base para a proposição de agenda política junto ao Ministério da Saúde e ao Conasems, com foco na eficiência e no financiamento adequado às responsabilidades pactuadas entre os três entes gestores do SUS. “Diante do contexto atual, é preocupante o cenário que se desenha para os próximos anos. Do ponto de vista econômico, as previsões são de crescimento negativo do PIB para 2016”, ressalta Gabbardo.

Para o secretário de Saúde de Sergipe, José Sobral, está claro que a gestão precisa ser aprimorada, no entanto ele ressalta a dificuldade da gestão em que muitos atores lidam com a saúde. “É onde se misturam todas as esferas de governo e todos os partidos. E quando há uma regra isolada, fora do contexto, temos de lidar também com a interferência de órgãos que não são da saúde, como é o caso da judicialização”. Para Sobral, as atribuições precisam estar claras para que seja possível melhorar a eficiência e gerenciar a crise e os recursos financeiros escassos.

Já a secretária de Saúde de Alagoas, Rozangela Wyszomirska, afirma que as diferenças regionais são historicamente desconsideradas e que em todas as questões, sejam relativas à gestão ou ao financiamento, essa discussão deve ter o peso que merece. A secretária cita como exemplo o plano de oncologia no estado, cujo financiamento é insuficiente para o cumprimento de todas as suas etapas. “Há uma insistência em dizer que o que está na portaria deve ser cumprido, mas como continuar implantando os planos e as regras sem o financiamento adequado? Reforço que temos sim de fazer o dever de casa, mas o financiamento é fundamental para a saúde, ainda mais no momento de crise”, destaca.

Não se pode deixar de ressaltar as conquistas do SUS, conforme destaca a superintendente de Vigilância em Saúde do Paraná, Cleide de Oliveira, rememorando que, com o SUS, a saúde da população melhorou expressivamente. “Hoje, discutimos a qualidade dos serviços que estamos ofertando, antes discutíamos quem tinha direito aos serviços. A evolução é inegável”, afirma. No entanto, de acordo com a superintendente, o financiamento destinado à APS não acompanha a responsabilidade territorial e o compromisso com a comunidade que lhe compete. “Lutamos imensamente para ter cobertura vacinal e agora temos de racionalizar o uso da vacina por falta de imunobiológicos. É difícil compreender. Vejo que temos de nos organizar cada dia mais, mas o nosso grande problema é que o financiamento é inadequado e todo o esforço que os estados e os municípios assumiram não estásendo suficiente”, alerta.

Para o secretário de saúde do Rio Grande do Norte, José Ricardo Lagreca, o debate a respeito da eficiência da gestão é primordial, entretanto, destaca que muitas vezes as questões políticas não dão condições ao sistema de atender a demanda do país universalmente, como idealizado e estabelecido constitucionalmente. “O SUS é uma grande conquista, mas na prática queremos muito mais. Queremos que chegue na população de maneira natural, com toda sua proposta e planejamento, como direito de todos a tudo. O Mais Médicos provocou um pouco dessa mudança, acordando a universidade para a questão da formação médica. Por outro lado, temos de lidar com o aumento da longevidade, com as doenças degenerativas e tudo isso com um financiamento que não acompanha. Precisamos diminuir os problemas para depois buscar as soluções apontadas”, ressalta.

Tipos de eficiência

Eficiência Técnica ou Interna	Eficiência de Escala	Eficiência Alocativa
Diz respeito à relação quantitativa entre insumos utilizados e produtos gerados. Nesse campo há muito que fazer no SUS. Tome-se o exemplo da atenção hospitalar: os hospitais brasileiros utilizam, em média, 50% mais funcionários por leito que os hospitais da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE); a taxa de ocupação média dos hospitais do SUS gira em torno de 37%; a maioria dos hospitais é muito ineficiente: escore médio de 0,34 em relação ao valor máximo de 1,0; o hospital médio brasileiro produz 1/3 do que poderia produzir com os recursos que já dispõem; e o valor médio das taxas de cirurgia é de 0,6 cirurgia por sala por dia. Muitas medidas para aumentar a eficiência dos hospitais podem ser tomadas sem um incremento significativo de recursos. Pesquisas demonstraram que, quando se utilizam tecnologias leves de gestão de fluxos de pacientes em um hospital de 300 leitos, com taxa média de permanência de 5,2 dias e com taxa de ocupação de 85%, cada 1 dia de redução no tempo de permanência equivale a incorporar virtualmente 49 leitos, sem novos investimentos em capacidade instalada.	Está associada ao tamanho da planta de uma unidade produtiva. Os equipamentos de saúde são muito sensíveis às economias de escala. Em função disso, no SUS, há deseconomias de escala significativas, por exemplo, na atenção hospitalar e nos laboratórios de análises clínicas. Pesquisas em diferentes países demonstraram que hospitais de menos de 100 leitos são ineficientes. Não obstante, no Brasil, 58% dos hospitais têm menos de 50 leitos e 80% dos hospitais têm menos de 100 leitos. Os hospitais brasileiros de menos de 25 leitos apresentam uma relação de funcionários por leitos de 3,9, superior à média nacional e à média dos hospitais de tamanho intermediário. Da mesma forma, a escala média de exames produzidos pela rede de laboratórios de análises clínicas vinculada ao SUS é muito baixa, o que gera grande desperdício. Além disso, a escala nos serviços de saúde está associada à qualidade. Os serviços de maior escala apresentam menores custos e maior qualidade da atenção. Estudos feitos no Brasil evidenciaram que o risco relativo de uma criança morrer após parto realizado em hospitais de pequeno porte é muito maior que após partos realizados em maternidades que fazem um número grande desses procedimentos.	É a combinação dos insumos de forma que o custo monetário de se produzir uma dada quantidade de produto é o menor possível. Nessa perspectiva, no SUS, o que mais chama atenção é o baixo investimento em atenção primária à saúde em que os investimentos são mais custo/efetivos. Os dados demonstram que os gastos do Ministério da Saúde em alta e média complexidade têm permanecido em um patamar de 2,5 vezes superior aos gastos com cuidados primários. O subfinanciamento da atenção primária, mesmo dentro de um quadro de subfinanciamento total do SUS, pode ser um dos fatores que explicam certas ineficiências, como, por exemplo, as reinternações hospitalares em curto prazo e as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial. As internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial, ainda que apresentem tendência de queda, são muito altas e revelam o desperdício de recursos muito expressivos. Esse fenômeno é muito preocupante em pequenos municípios em que as internações por essas condições chegam, em hospitais de pequeno porte, a um valor de quase 50% das internações totais, recurso que seria mais efetivo se aplicado na melhoria da atenção primária à saúde desses municípios.

Fonte: Entrevista com o dr. Eugênio Vilaça.

Na medida da necessidade

É comum relacionar a eficiência dos serviços a recursos financeiros, segundo o secretário de saúde do Espírito Santo, Ricardo Oliveira. “É o básico do que temos de fazer, se temos 100, esses 100 precisam ser bem gastos”. No entanto, ele vê na gestão clínica o cerne da questão e acredita que ela deve ser priorizada no processo de identificação e combate à ineficiência. Nesse aspecto, o secretário-adjunto de Saúde de São Paulo, Wilson Pollara, relata que, no estado, os desperdícios estão sendo combatidos com projetos como o Santas Casas Sustentáveis, que se tornou lei devido à eficiência demonstrada em seus números. “São 32 indicadores para os hospitais que participam do programa. A nota média no primeiro trimestre, em uma escala de 0 a 10, foi 5,6. No segundo trimestre, foi 6,5; no terceiro, 7,2; e no quarto, 7,5. Todos os indicadores de eficiência melhoraram”, demonstra.

Ele questiona a ausência de planejamento e de estudos que justifiquem, por exemplo, a abertura de determinados hospitais e unidades de saúde. “Recorrentemente vemos hospitais serem construídos onde não são necessários, sem nenhum estudo epidemiológico ou de demanda”.

O secretário de Tocantins, Marcus Mussafir, levanta o questionamento de como colocar em prática as boas experiências tendo em vista as dificuldade enfrentadas nos estados. “No Brasil todo vemos unidades fechando, a população envelhecendo e o advento de novas doenças. Além da escassez no número de profissionais e da falta de recursos para compras de materiais adequados”, pondera.

O professor Eugênio Vilaça insiste que cada real aplicado na APS gera um benefício de 5 a 8 reais para todo o sistema e que a Atenção Especializada, desenvolvida, com tem sido, como um ponto de atenção desintegrado da Atenção Primária à Saúde e centrada na oferta de consultas médicas e de exames complementares, é ineficiente e de pouca efetividade. “Em Ipatinga/MG, um plano de saúde privado centrou esforços na Atenção Primária à Saúde e o resultado é 95% da população satisfeita. Além disso, reduziram significativamente os gastos com atenção ambulatorial especializada e com atenção hospitalares em pessoas idosas. Isso no setor privado. Também temos vários estudos que demonstram isso no setor público. Posso até tirar o recurso da APS e colocar na Atenção Especializada, mas além de muito cara, ela, tal como é praticada no SUS, não tem sido capaz de estabilizar mais do que 30% das pessoas com hipertensão arterial e com diabetes”, defende.

É possível alcançar bons resultados mudando a gestão hospitalar, identificando os hospitais estratégicos e colocando gestores para acompanhar seus processos, conforme exemplifica a subsecretaria de Gestão Regional da SES de Minas Gerais, Lêda Vasconcelos. “Podemos observar que avançamos positivamente quando se triplicam os recursos da APS. Na Atenção Especializada, vemos resultados quando fazemos, por exemplo, o remanejamento da PPI (Programação Pactuada e Integrada)”, elucida.

O secretário-adjunto de saúde da Bahia, Roberto Badaró, aborda a questão médica alegando que temos um sistema híbrido em que atuam médicos formados para a medicina privada, com foco nas especialidades e altas remunerações, e os médicos do sistema público que ganham, não pelo paciente, mas por serem funcionários do sistema. “Isso gera distorções no valor da hora médica, na eficiência e na produtividade do sistema público, diferenciando-o muito do privado. As escolas médicas não estão formando para a saúde pública nem para a prevenção”, alertou.

Do ponto de vista de Lêda Vasconcelos, o SUS ainda é um projeto contra-hegemônico, com a visão hospitalocêntrica e não multiprofissional. “Formamos profissionais que não olham para necessidade da população e não são preparados para a APS”, diz, ressaltando que é preciso muita capacitação dos gestores para transformar o SUS em um projeto hegemônico, que não seja pautado por questões imediatistas, políticas e eleitorais. Lêda reitera que a atuação de atores externos ao setor interfere fortemente na gestão, como é o caso da judicialização, que, segundo ela, compromete o processo de regulação demonstrando que ele precisa ser aprimorado. “Temos de insistir e enfrentar os problemas que a implantação das redes exige para avançar. O momento é de crise, os municípios estão angustiados e vivenciamos a falta de recursos, mas os apontamentos feitos no ponto de vista do financiamento, do federalismo sanitário e da governança são muito oportunos e por isso é importante essa agenda do CONASS”, finaliza.

Ao longo do processo de implantação do SUS, surgiram normas com intuito de controlar a questão da escala na saúde, que significa a proporcionalidade das unidades e serviços de saúde em relação à determinada população e suas necessidades, conforme explica Ana Paula Soter. “Já se sabe onde colocar hospitais e outras unidades de saúde e, atualmente, as áreas técnicas não autorizam a construção, nem mesmo se elas forem procedentes de emendas parlamentares. No entanto, não podemos desconsiderar o que sistema já herdou e a isso soma-se a questão federativa e a autonomia dos prefeitos para a instalação de unidades de saúde”, pondera.

Um estudo feito pelo professor Eugênio Vilaça em 2004 mostra que o gasto com Hospital de Pequeno Porte (HPP), além de corresponder à 30% do gasto com Atenção Hospitalar, agrega pouco benefício às pessoas usuárias já que metade de sua produção são internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde. “São muitos milhões em jogo e soluções nada fáceis. Mas temos de pensar no que fazer com os HPP. Uma opção é fazer a conversão, como em vários países, a fim de dar a eles uma utilidade social para que essa unidade possa canalizar os recursos para fortalecer os hospitais regionais de maior porte”.

Outro sistema que opera com muita ineficiência de escala são os laboratórios de análises clínicas. Nesse campo, observou-se que 80% dos laboratórios contratados pelo SUS têm uma produção anual de exames muito baixa que leva a  exames muito caros. Além disso, a baixa escala que dificulta a realização de controles internos e externos. “Esses exames, além de custar caro, apresentam qualidade duvidosa, esclarece Vilaça. A ausência de protocolo também é apontada pelo especialista como uma grande vilã quando o assunto é eficiência. Levantamentos realizados no Brasil demonstram que apenas 35% a 40% das cirurgias de coluna indicadas estão adequadas seguindo diretrizes clínicas baseadas em evidências. “Entre 60% a 65% poderiam estar sendo operadas sem uma indicação clínica rigorosa”, alerta.

A natureza singular das organizações de saúde sugere que, para melhorar a eficiência, deve-se atuar equilibradamente na gestão dos fins (a gestão da clínica) e na gestão dos meios (a gestão dos recursos), explica Eugênio Vilaça. Mas a incorporação das tecnologias de gestão da clínica, de forma rotineira, nas organizações do SUS, está por se fazer. A deficiência de gestão da clínica é responsável por certos fenômenos que têm sido constatados em diferentes países como o excesso de diagnósticos e o excesso de tratamentos e que, nos Estados Unidos, são responsáveis por 30% a 40% do total de gastos em saúde daquele país. “Há muita ineficiência e muita iatrogenia e isso é má qualidade da atenção prestada às pessoas”. Ele explica que é imperativa a introdução de tecnologias da gestão da clínica e, também,  a melhoria da gestão dos recursos humanos, materiais e financeiros, papel da gestão aprimorada dos meios. “Outra mudança que se impõe no SUS é o trânsito da gestão da oferta para a gestão da saúde da população. A gestão da oferta opera com parâmetros construídos por séries históricas e desconsiderando as necessidades da população”, ressalta. Segundo Vilaça, esse modelo esgotou-se porque é fonte de ineficiências em função de supor que todo desequilíbrio entre oferta e demanda deve ser respondido por meio do aumento da oferta. “Há que substituí-lo por um modelo de  gestão da saúde da população que se baseia em parâmetros de necessidades, referentes a uma população definida adstrita às redes de atenção à saúde. O nosso histórico é de lutas e inegáveis conquistas. Porém, vivemos um momento de crise que nos exige agregar eficiência do SUS, com foco, planejamento e troca de experiências”, finaliza.

Fonte: Revista CONSENSUS no.18